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Nutrição em Doenças
Uma dieta especial para o fígado
A grande dificuldade que encontramos no tratamento das doenças do fígado é a sua forma de evolução silenciosa. O alcoolismo, as infecções virais - causadas pelo vírus B e C da hepatite - as inflamações causadas pelo acúmulo de gordura em suas células e até mesmo o câncer de fígado são doenças silenciosas. Ou seja, quando os sintomas aparecem, a doença já se encontra avançada, muitas vezes, em estado irreversível, levando à falência do órgão e impossibilitando a manutenção da vida, a menos que seja realizado um transplante.

A doença crônica do fígado causa um grande desajuste nutricional e pode culminar em quadros de desnutrição grave. Isto porque o fígado é o órgão responsável pelo processamento dos nutrientes absorvidos pela dieta e também participa da produção e síntese de nutrientes essenciais à vida, como as proteínas.

Do ponto de vista nutricional, temos dois extremos de doenças hepáticas que podem responder favoravelmente às intervenções dietéticas. Em um extremo temos pacientes desnutridos crônicos com cirrose hepática, no outro, temos pacientes obesos, muitos deles diabéticos, com acúmulo de gordura no fígado, a chamada esteatose hepática. A dietoterapia pode melhorar o estado nutricional desses pacientes, reduzindo complicações e melhorando a qualidade de vida.

A cirrose e a conseqüente desnutrição

No Brasil, as doenças gastrintestinais representam a sétima causa de morte na população, sendo a cirrose a primeira dentre estas. Como o fígado participa ativamente do processo de nutrição do organismo, suas lesões difusas e crônicas levam às cifras de desnutrição que chegam a quase 100% dos pacientes.

A desnutrição na cirrose ocorre por vários mecanismos: ingestão insuficiente de alimentos, dificuldade de absorver os alimentos ingeridos, perda de proteínas pelo intestino e redução da síntese de proteínas pelo fígado. Dentre todas essas alterações, as dificuldades na ingestão adequada de alimentos é um dos mais importantes fatores que levam à desnutrição.

Nos pacientes alcoolistas, o etanol está intimamente relacionado à falta de apetite. O álcool não é apenas uma substância psicotrópica, é também fonte calórica - 1g de álcool fornece 7 calorias - chegando a suprir 50% das necessidades calóricas diárias, sem nenhum traço de nutrientes em sua formulação. Além disso, as queixas de falta de apetite e náuseas ocorrem em 87% e 55% desses pacientes, respectivamente. Algumas deficiências nutricionais são particularmente preocupantes no paciente com cirrose: a desnutrição protéica, as deficiências de vitaminas C e do complexo B, e de zinco e selênio.

Quando a cirrose se deve ao alcoolismo é muito preocupante a deficiência de vitamina A no fígado. Muitos estudos científicos relacionam esse mecanismo como um dos importantes indutores do câncer hepático relacionado à cirrose. Aqui, a terapia nutricional torna-se essencial, porque apesar da deficiência de vitamina A ser deletéria à saúde do fígado, os suplementos desta vitamina não são tolerados pelo organismo, que se intoxica com pequenas doses de suplementos de vitamina A. A opção é a administração de alimentos ricos nessa vitamina, como os carotenóides encontrados nas frutas e hortaliças de cor amarelo-alaranjado: cenoura, moranga, abóbora madura, manga e mamão; ou verde escuro: mostarda, couve, agrião e almeirão. Outras fontes de vitamina A são fígado, ovos, leite integral e laticínios como manteiga, creme de leite e queijo.

As demais carências nutricionais que estes pacientes apresentam podem ser suplementadas:

(1) De uma maneira geral, preconiza-se fracionamento da dieta em 5 a 6 refeições diárias para melhorar a tolerância e evitar o jejum, uma vez que esses pacientes são especialmente susceptíveis a crises de hipoglicemia;

(2) Utilizando alimentos de fácil digestibilidade e alta densidade calórica para atender à demanda de um paciente geralmente desnutrido e com grande demanda metabólica;

(3) Por meio de suplementos vitamínicos importantes: tiamina, ácido fólico e zinco, que pode melhorar o paladar destes pacientes;

(4) Aumentando o valor calórico das dietas, que deve ficar em torno de 30 a 40 calorias/kg de peso ideal do paciente. A dieta deve ser rica em carboidratos (cerca de 50 a 60% do valor calórico total, podendo chegar a 80% nos casos mais graves), com 20 a 30% de gorduras;

(5) Geralmente, não há necessidade de reduzir a ingestão de proteínas e muitas vezes devemos até oferecer maior aporte protéico que o normal, a menos que o paciente esteja com sinais incipientes de encefalopatia hepática, uma situação de comprometimento do nível de consciência que prenuncia o coma hepático. Essa alteração é causada pela toxicidade cerebral provocada pela amônia, que se acumula no sangue por falta de metabolização hepática. Uma vez que a amônia provém do metabolismo das proteínas, esse quadro impõe a restrição de proteínas na dieta desses pacientes;

(6) O paciente pode se beneficiar da dieta oral ou da administração de alimentos através de sonda enteral, podendo, em alguns casos, ser utilizada a alimentação parenteral, onde as soluções de dieta são jogadas diretamente na veia dos pacientes. Essa via é particularmente arriscada por propiciar a ocorrência de infecção nos locais das punções venosas, mas, em alguns casos, ela é utilizada pela inviabilidade das duas anteriores;

(7) Restringindo a ingestão de sal nos casos de inchaço de membros ou de acúmulo de água no abdome, a ascite.

A esteatose e a hepatite gordurosa

Nunca uma doença hepática esteve tão relacionada a uma doença endócrina como a esteatose. Descobrimos a ligação através da observação de que a maioria dos pacientes obesos e diabéticos tem esse comprometimento do fígado. O órgão sofre o acúmulo de gordura em suas células, situação que evolui, muitas vezes, para uma inflamação crônica, uma hepatite. Nas crianças e adolescentes, o quadro tem se mostrado ainda mais grave devido a maior e mais precoce exposição do fígado ao acúmulo de gordura.

Além da obesidade, o que lesa realmente o fígado parece ser uma alteração na ação da insulina chamada de resistência insulínica, comum em alguns pacientes obesos e diabéticos, justamente aqueles que desenvolvem a esteatose hepática. Quando nos deparamos com um paciente obeso sem a doença hepática, é quase certo que ele não apresenta resistência insulínica. Por outro lado é possível encontrar pacientes magros com esteatose hepática, pois, apesar de mais rara, a resistência insulínica pode ocorrer em pessoas com peso normal, tornando-as mais suscetíveis ao desenvolvimento de diabetes e de hipertensão arterial.

O mais grave da esteatose é a possibilidade que a doença evolua para hepatite, fibrose do fígado, cirrose a até mesmo o câncer hepático. Nas crianças e adolescentes, o quadro é preocupante. Estudos revelam que 10% dos adolescentes obesos e 23% das crianças obesas têm esteatose, sendo que 3% delas têm uma real inflamação do fígado provocada pela gordura, a hepatite gordurosa.

Nos adultos, as cifras indicam que 50% dos pacientes com hepatite gordurosa desenvolvem a fibrose do fígado e 3% chegam à falência do órgão, necessitando de um transplante para a manutenção da vida. Antigamente, não entendíamos o quadro de cirrose em pacientes não alcoolistas ou não portadores de hepatite viral crônica. Hoje, sabemos que a maioria dos casos de cirrose de causa indeterminada é decorrente da esteatose e da hepatite gordurosa, que evoluíram, silenciosas, durante anos, comprometendo lentamente a saúde do fígado.

A questão que gera dúvidas é o fato de que só podemos distinguir a esteatose da hepatite gordurosa através de biópsia do fígado, um procedimento invasivo e que não tem indicação de rotina. O mais recomendável seria tratar todos os pacientes, com o objetivo de impedir a evolução negativa para a cirrose ou para o câncer do fígado. Nesse instante, a terapia nutricional se faz presente como a principal arma.

Pesquisas recentes têm indicado que a perda de peso de até 8kg causa um impacto favorável nesses pacientes, uma vez que provoca a redução da resistência insulínica, além de levar à perda de gordura do fígado. Além da dieta, vários medicamentos têm sido propostos como auxiliares na redução da resistência insulínica do fígado. Enquanto as pesquisas avançam, a dieta e a perda de peso são os pontos de consenso na literatura médica no combate a essa grave doença que aflige silenciosamente milhares de pessoas no mundo todo.
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